Стильный юрист
Назад

Образец заявления о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем

Опубликовано: 16.05.2020
Время на чтение: 10 мин
0
2

Заявление об установлении факта несчастного случая

Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.

Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.

Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.

Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.

«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.

Образец заявления о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем

В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.

Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.

Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.

), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший.

При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.

Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.

Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего.

Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.

Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.

Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.

Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.

Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).

Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).

Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.

Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.

Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем - образец

Полезная информация

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

На всей территории Российской Федерации законодательно закреплено право пострадавшего на производстве сотрудника на получение денежных компенсаций. Как правило, работнику, который получил травму или увечье, полагаются:

  1. пособие по нетрудоспособности (временной);
  2. единовременная страховая выплата;
  3. оплата медицинских услуг, оказанных пострадавшему работнику.
Предлагаем ознакомиться  Письмо в банк о смене учредителя образец

Пособие назначается в обязательном порядке и финансируется территориальным органом социального страхования. Выплаты производятся работодателем.

  • Работнику выплачивается 100% его среднего заработка.
  • Срок выплаты пособия – до полного выздоровления или до установления инвалидности (в особо тяжелых случаях).
  • Денежная сумма выплачивается работнику не позднее 6 месяцев со дня выхода работника на работу после выздоровления.
  • Предприятие не освобождается от компенсационных выплат даже в случае смерти работника от несчастного случая – в этой ситуации денежная выплата назначается ближайшим родственникам погибшего.
  • Единовременная страховая выплата выплачивается работнику в течение месяца после назначения ему выплаты, не позднее. В случае, если выплата полагается родственникам, денежные средства выплачиваются в течение 2-х дней после предоставления родственниками всех документов.
  • Регулярные страховые выплаты выплачиваются работникам в течение всего периода болезни и восстановления, родственникам погибшего – в течение периода, установленного законодательно.

Чтобы начать получать единовременные и регулярные выплаты необходимо подготовить соответствующее заявление на имя руководителя. Документ может быть написан от руки или напечатан на компьютере. Личная подпись заявителя при этом обязательна.

Заявление оформляется в свободной форме и содержит просьбу о выплате заявителю всех причитающихся ему выплат. Документ также включает полные сведения о работодателе, работнике или родственнике работника, если сам работник погиб.

Также необходимы копии или оригиналы следующих документов: больничный лист, справка об инвалидности, свидетельство о смерти работника, документы, подтверждающие родство с покойным и т.д. В тексте заявления указываются время и дата несчастного случая и его последствия. Вид выплаты также указывается заявителем.

Образец правильного оформления заявления представлен на нашем сайте.

Заявление отдается на рассмотрение руководителю предприятия, после чего ставится соответствующая резолюция. Заявление подлежит обязательной регистрации в журнале.

Мы, (ФИО) , с одной стороны,

и (ФИО) , с другой стороны,

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем

Утрата гражданином работоспособности в связи с профессиональной болезнью или несчастным случаем на производстве – основание для предоставления страховых выплат от ФСС.

Данная компенсация нацелена на восполнение финансовых потерь, вызванных утратой возможности трудиться. Для получения данных выплат гражданин должен направить в ТО фонда соответствующий комплект документации.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

Размеры выплат зависят от среднего заработка застрахованного лица, который рассчитывается исходя из его совокупного дохода за определённый период времени. Для расчёта величины страховой выплаты необходимо средний заработок гражданина умножить на степень утраты им работоспособности.

Последнюю составляющую алгоритма определяет специально созданная комиссия после проведения медико-социальной экспертизы (иначе МСЭ). Кроме этого, при расчёте величины выплат учитываются надбавки к зарплате и районные коэффициенты.

В случае гибели застрахованного гражданина разовую выплату, размер которой составляет 1 млн. рублей, получают его близкие родственники. При этом сумма делится между каждым членом семьи в равных долях.

Согласно статье 11 ФЗ № 125 от 24 июля 1998 года, ежемесячные выплаты подлежат корректировке с учётом уровня инфляции в стране.

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем - образец

Для получения гражданином, утратившим профессиональную работоспособность, страховой выплаты необходимо соблюдение двух важных условий:

  • МСЭ должна подтвердить, что ущерб для здоровья был получен сотрудником во время исполнения им служебных обязанностей в связи с несчастным случаем или профессиональной болезнью;
  • гражданин должен иметь на руках документы, способные подтвердить факт утраты им работоспособности и степень нанесённого вреда здоровью.
  • Назначение страхового обеспечения гражданина, утратившего профессиональную работоспособность, осуществляется после подачи в территориальное отделение ФСС по месту жительства определённого пакета документации и письменного заявления.
  • В ТО государственной инстанции может обратиться:
  • само застрахованное лицо;
  • его близкий родственник (в случае гибели сотрудника);
  • представитель заявителя, имеющего права на получение компенсации от фонда.

При заполнении заявления важно указать в нём следующие сведения:

  • наименование отделения фонда;
  • ФИО заявителя, его дату рождения и место проживания;
  • реквизиты документа, удостоверяющего личность (как правило, это паспорт);
  • актуальный номер телефона для обратной связи;
  • основания для предоставления разовых или ежемесячных страховых платежей;
  • наименование причинителя вреда (как правило, это организация-работодатель);
  • реквизиты банковского счёта, на который будет перечисляться нужная сумма денег (если речь идёт о почтовых переводах, указывается адрес проживания гражданина);
  • размеры заработка заявителя за последние 12 месяцев работы на организацию (если пострадавший был трудоустроен на страхователя меньший период времени, указываются фактически отработанные месяцы);
  • перечень документации, дополняющей заявку и подтверждающей обоснованность заявленных гражданином требований;
  • дату подачи запроса в ФСС;
  • персональную подпись заявителя.

Если застрахованное лицо обращается в инстанцию через представителя, в тексте заявки важно указать его ФИО, дату рождения, актуальный номер телефона и реквизиты паспорта.

Предлагаем ознакомиться  Переоформление ипотеки на меньший процент

При этом доверенное лицо не сможет передать документы в ФСС без наличия действующей доверенности, заверенной в нотариальной конторе и предоставляющей определённые полномочия представителю гражданина.

Ниже перечислены бумаги, которые застрахованное лицо должно предоставить в территориальный отдел фонда вместе с заполненным бланком заявления о получении страховых выплат:

  • заключение о степени утраты работоспособности гражданина, выданное учреждением, осуществившим МСЭ;
  • справка о размерах среднего месячного заработка пострадавшего лица;
  • документ, удостоверяющий факт наличия трудовых отношений с работодателем (например, трудовой договор, копия трудовой книжки);
  • акт о несчастном случае во время работы;
  • паспорт заявителя;
  • доверенность (если заявитель действует через представителя).

Перечисленные выше документы направляются в отделение фонда в виде оригиналов или заверенных нотариально копий.

  1. Существует несколько вариантов передачи запроса на получение страхового обеспечения в фонд социального страхования.
  2. Самый простой и наиболее популярный – личное обращение в отделение по месту проживания застрахованного лица или подача документов с помощью представителя.
  3. Выделяют и иные способы обращения в ФСС:
  • подача электронной заявки через портал госуслуг (в этом случае гражданину следует иметь соответствующую цифровую подпись);
  • направление бумаг в отделение по почте заказным письмом;
  • обращение в ближайший офис МФЦ.

Если подача заявки осуществляется в электронном формате, гражданину не требуется подтверждать свою личность с помощью паспорта, потому как используется квалифицированная цифровая подпись.

7 (499) 350-80-69

(Москва) 7 (812) 309-75-13 (СПб)

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем - образец

Это быстро и бесплатно !

Полезная информация

Заявление на материальную помощь. Образец написания 2020 года

→ → → Текущая статья Производственная травма – это повреждения, которые получил сотрудник или приравненное к нему лицо (согласно ст. 227 ТКРФ) в течение рабочего времени. Необходимо четко придерживаться установленного порядка оформления производственной травмы, так как от этого зависит, кто будет оплачивать больничный.

В ситуации, когда работник предприятия травмируется во время выполнения своих трудовых функций или получает , алгоритм оформления выглядит следующим образом:

    Уведомление работодателя о производственной травме (самим пострадавшим или свидетелями происшествия), оказание первой помощи и транспортировка в лечебное учреждение. Создание комиссии, которая после проведения расследования, оформляет соответствующий акт. Подписание протокола с решением комиссии, где обозначены выводы, сделанные в период расследования. Этот документ является основанием для выплат.

При производственной травме в обязательном порядке должен быть оформлен акт по форме Н-1 (Постановление Минтруда №73 от 24.10.2002г.). Он составляется в течение трех дней после травмы. В тяжелых случаях, а также при продлении работы комиссии, – на протяжении пятнадцати дней.

Документ оформляется в трех экземплярах, для каждой из сторон и для ФСС. Подписывают акт все члены комиссии (не менее трех человек) и утверждает руководитель предприятия.

Обратите внимание! Все поля акта о производственной травме должны быть заполнены.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Исправления не допускаются. В начале документа размещено поле для утверждения акта руководителем. Здесь ставится и печать организации.

Ниже в соответствующем поле прописывается порядковый номер акта согласно регистрационного журнала на предприятии. Далее весь документ разбивается на пункты: Что делать при травмеПорядок действий работника при производственной травме регламентирован.

Если кратко, то травмированному работнику нужно: вызвать скорую, оповестить руководство, обратиться в клинику, а после прохождения лечения — предоставить необходимые документы в ОК или бухгалтерию.

Подробности читайте в этой точное время и дата несчастного случая, а также количество часов, которые прошли от начала рабочей смены пострадавшего; полное наименование организации, где произошел несчастный случай с указанием структурного подразделения; наименование фактического работодателя, если пострадавший на данном предприятии был в командировке;

состав комиссии, которая расследует происшествие; информация о пострадавшем – ФИО, дата рождения, профессиональный статус, профессия, стаж работы; информация о проведенных с пострадавшим инструктажей по технике безопасности; подробное описание места происшествия с указанием технических параметров сооружений;

Ни дня без инструкций × Ни дня без инструкций

Травма на производстве — это несчастный случай, который произошел во время исполнения должностных обязанностей, и в результате которого причинен ущерб здоровью сотрудника вплоть до летального исхода.

От этих последствий зависит, какую компенсацию получит пострадавший или его родные. 22 июля 2020 Иванова Наталья В законодательстве такое понятие отсутствует.

Но есть несколько законов, которые регулируют вопросы о травмах на производстве:

  1. Конституция РФ (гарантия безопасных условий при осуществлении трудовой деятельности).
  2. ФЗ № 125, ст. 5 (обязательное страхование сотрудников);
  3. ГК РФ, ст. 1101 (возможность требовать денежную компенсацию за моральный ущерб при получении увечья на производстве);
  4. ТК РФ, ст. 184 (гарантирует предоставление денежной компенсации при несчастном случае);
Предлагаем ознакомиться  Может чужой человек оформить дарственную на дом моей дочери которой 15лет

Травму можно определить как производственную, если ставший причиной травмы случай квалифицирован как несчастный случай на производстве.

По факту производственной травмы проводят расследование с целью выяснения причин и обстоятельств. Полученное на производстве увечье должно соответствовать ряду критериев.

К ним относятся получение травмы:

  • В период выполнения обязанностей по должности, выполнения работ или действий, которые связаны с имеющимися трудовыми правоотношениями.
  • Во время работы, включая перерывы, согласованную сверхурочную деятельность и труд в выходные или нерабочие праздничные дни.
  • На территории конкретной организации или в том месте, где сотрудник находится для выполнения обязанностей по должности. Инцидент приобретает статус травмы, если случился по пути с работы или на работу с использованием служебного, личного автомобиля, во время проезда к месту командирования.
  • Сотрудником организации или лицом, которое участвует в производственной деятельности (к примеру, студент на практике). Человек застрахован от травм на производстве в системе Соцстраха.

Чтобы производственную травму признали, требуется наличие таких обстоятельств:

  • Все должно произойти в рабочее время и на территории предприятия.
  • Увечье получено по дороге на работу или обратно при передвижении на служебном транспорте (на личном, если он используется для целей работы при условии подтверждения факта в трудовом договоре, к примеру).
  • В ходе выполнения работы вахтовым методом.
  • Во время командировки (при передвижении сотрудника в любом направлении, на место или обратно).

Этот перечень неполный, но включает наиболее распространенные обстоятельства.

Расследование обязательно при любых несчастных случаях на производстве, например:

  • Физическое увечье с нанесением вреда здоровью людям, животным или насекомым.

На всех без исключения предприятиях есть риск получения физических повреждений.

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем - образец

В список этапов данной процедуры входит вызов врача, составление акта, расследование путем создания комиссии и написание заявления на получение финансовой помощи при лечении. По названию понятия травма производственная можно сделать вывод о том, что получается она на производстве.

Однако на практике таковым считается даже то повреждение, которое был получено:

  1. во время перерывов;
  2. по пути на работу;
  3. при возвращении с работы.

В общем порядке данное понятие определено как причинение здоровью работника вреда в результате несчастного случая на производстве. При этом такое причинение вреда должно повлечь как минимум временную утрату трудоспособности, чтобы его могли признать ПТ.

Важным вопросом являются производственные травмы и их классификация.

Они разделяются по степени нанесенного ущерба здоровью работника. Схема определения степени тяжести производственной травмы: Наилучшим исходом из возможных являются микротравмы, которые не грозят ничем серьезным. Есть в схеме место повреждениям, по причине которых теряется временно трудоспособность.

Они дополнительно делятся на легкие и тяжелые. Последняя группа согласно классификации – ПТ, приведшие к летальному исходу.

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем - образец

При получении ПТ необходимо срочно оказать первую помощь и вызвать врача. Требуется сохранение обстановки до начала расследования, если нет последствий, которые могут ухудшить ситуацию.

При наличии такой возможности нужно зафиксировать обстановку с помощью фотоснимков или видеозаписей. Желательно максимально быстро получить справку с медучреждения, где будет указана степень повреждения. Сутки есть на то, чтобы уведомить территориальное отделение ФСС.

В компании создается комиссия (как минимум из трех лиц), которая будет заниматься расследованием в течение максимум трех (при легких исходах) или пятнадцати дней (при тяжелых повреждениях или смерти). Именно эта комиссия создает акт, который потом направляется в ФСС.

Когда сотрудник возвращается на рабочее место, дополнительно пишется уведомление в ФСС (если имел место страховой случай) и трудовую инспекцию о последствиях и о принятых мерах. Для работника актуальным является образец заявления на материальную помощь в связи с производственной травмой. Оно пишется для получения компенсации за лекарственные средства, использованные во время лечения.

В силу разных жизненных причин каждый человек сможет оказаться в неблагоприятном финансовом положении. Вариантов выхода из трудных обстоятельств несколько. Один из наиболее доступных – просьба о материальной помощи у работодателя.

Правда, следует отметить, что в денежных вопросах руководство предприятий идет навстречу своим подчиненным только тогда, когда их просьбы имеют серьезное обоснование или, проще говоря, уважительные причины.

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем - образецhttps://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

Важно помнить, что предоставление финансовой помощи не является обязанностью работодателя, а исключительно проявлением его доброй воли. Довольно часто работодатели ставят на оказание материальной помощи определенный лимит и по части выдаваемых денежных средств и по части ее периодичности.

, , , , , , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector